あいばMPスタジオ 同意書
あいばMPスタジオをご利用いただくにあたって、以下の事項へご理解いただき、同意とお約束をしていただく必要がございます。ご協力のほど、お願い申し上げます(ご利用者をクライエントと呼びます)。
【ご利用について】
- 来所
来所の際には、予約時間の10分前から待合に入れます。それ以上早くお越しいただいても入れない場合がございます。 - 当所のカウンセリングは、医療行為ではなく、医療的な治癒をお約束するものではありません。また、当所は、医療機関ではありません。ご利用にかかる料金は、医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
- 記録物
クライエント本人の希望があっても、カウンセリング中並びにカウンセリング終了後においても、記録物は、クライエントに開示できません。 - 遅刻
予約時間に遅れても、終了時間の延長はできません。 - 連携
自傷他害や生命の危険などがあれば、必要に応じて、主治医・学校・勤務先・ご家族などに連絡を取ることがあります。また法律に抵触すると判断した場合も同様といたします。 - 未成年
18 歳未満の方のカウンセリング開始は保護者の同意と署名が必要です。 - 中止
クライエントが、飲酒をしていたり、重大な約束違反、または多大な迷惑を当所あるいは当所スタッフにかけるような事態が生じた場合、及び当所における対応が難しいと判断した場合、カウンセリング並びに学習会のご利用をお断りする場合があります。この場合の返金は対応いたしません。 - 責任
カウンセリング外・オフィス外の事について、当方・担当者は責任を負うことができません。 - 通院中
心理カウンセリング並びにキャリアカウンセリングについては、精神科や心療内科に通院中の方は主治医の許可が必要です。継続的な相談には、主治医の指示書・承諾書をいただくこととなります。なお、M.A.I.カウンセリング並びに学習会は、事前の承諾を得てください。 - 録音・撮影
当所に係るすべての録音・撮影を禁止いたします。 - ウェブサイトへの掲載
カウンセリング内容や学習会などについて、ウェブサイトへの掲載やSNSなどへの書き込みはお止めください。 - オンラインカウンセリング
メリット・デメリットを理解の上、注意事項を遵守ください。
【キャンセル・ポリシー】
- お約束日の前々日までのキャンセル・日時変更は料金をいただきません。
- 前日のキャンセル・日時変更は、半額を申し受けます。
- 当日のキャンセル・日時変更は、全額を申し受けます。
- 同日内で時間の変更のみであり、変更が可能であった場合は、キャンセル料はいただきません。
- キャンセル料は、原則、当月内に指定口座にお振込みをお願いします。継続しているクライエントに関しては、次回のお約束回に、現金でお支払いただけます。
- クライエントが３回連続してキャンセル・日時変更した場合は、以後、新たなお約束日を受け付けない場合があります。
- 悪質と判断される日時変更については、新たな日時変更できない場合があり、キャンセル料全額を請求させていただく場合があります。
【クライエントの責任】
- カウンセリングを受けるにあたり、クライエント自身の意志と責任において、ご判断頂き、お決めください。
- クライエントに、既にかかりつけ医がいる場合は、カウンセリングを受けるにあたり、事前に許可をとりつけておくようにしてください。お決めいただいた後に、かかりつけ医から、カウンセリングを中断するように指示された場合は、カウンセリングを中断してください。当スタジオは、かかりつけ医の指示に従うことをお勧めしております。
【クライエントの個人情報の保護】
- 個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。ただし、関連機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要、などがある時には個人情報の開示をすることがあります。
- 守秘義務に基づき、クライエントのカウンセリング内容は厳守されます。但し、法律上の例外や当所が自傷他害行為に当たると判断した場合は、この限りではありません。
- 当所スタッフの資質の向上のため、クライエントが特定できない形でプライバシーを守りながら、クライエントのカウンセリングに係わる情報の記録が、当所が認める専門家・専門機関との間で研究される場合があります。その場合、改めてクライエントからの許可を得ることはありません。
- クライエントが不慮の事故にあわれた場合でも、クライエントの事前の書面による同意がない限り、ご家族にカウンセリングの内容を明かすことはありせん。
- 個人情報漏えいを防ぐために、当所に係るすべての録音・撮影を禁止することをご理解ください。
東京都世田谷区玉川3-20-10
メリス玉川パートⅡ401
あいばMPスタジオ
☎︎03-6805-7680
以上のことに同意いたします。
年 月 日
氏名：